četvrtak , decembar 12 2019
Početna / DOŽIVETI STOTU / EPIDURAL – put u bezbolni porođaj

EPIDURAL – put u bezbolni porođaj

Cilj  analgezije  pruža mogučnost majci da učestvuje aktivno u porođaju, da uticaj na plod  bude minimalan a napredovanje porođaja zadovoljavajuće. Da bi se došlo do ovakvih efekata poželjno je da porodilja bude adekvatno informisana i pripremljena o tehnici i načinu izvođenja obezboljavanja, kaže jedan od naših najboljih anesteziologa prof.d Radmilo Janković, redovni profesor na niškom Medicinskom fakultetu i direktor Klinike za anesteziju i intenzivnu terapiju.

Epiduralna anestezija (opste prihvaćen naziv epidural) je najefikasniji metod analgezije u toku porođaja jer smanjuje nivo kateholamina u krvi, odklanja bol, psihičku uznemirenost, što poboljšava uteroplacentnu cirkulaciju i pruža mogućnost majci da učestvuje aktivno u porođaju. Uticaj na plod mora biti minimalan a napredovanje porodjaja zadovoljavajuce.  Aplikacija  niske koncentracije lokalnog anestetika u epiduralni prostor, odnosno  kombinacija  lokalnih anestetika i opoida,  jedan od naj boljih primera njihovog sinergizma. Epiduralna se analgezija primenjuje samo kada je porodjaj dobro uhodan, detetovo stanje zadovoljavajuce, trudovi pravilnii na svaka tri do cetiri minuta, postoji odgovarajuca dilatacija usca materice prvorotkinje 4/5cm, drugorotkinje 3/4cm).

U prvom porodjajnom dobu bol je posledica cervikalne dilatacije I retrakcije donjih segmenata uterusa oko glave fetusa. Bol je periodičan, tup I slabo lokalizovan, a prenosi se senzitivnim vlaknima koji u kičmenom stubu na nivou T10/L1. U drugom porodjajnom dobu fetalna glava se spusta u porodjajni kanal te širenje vagine I perineuma uslovljava promenu u karakteru bola koji se u ovoj fazi porodjaja prenosi donjim lumbalnim I sakralnim korenovima S2/S4.

Osnovne su indikacije otkloniti bol kod porodilje, posebno kod onih sa kardiovaskularnim komorbiditetima. Indikacija za obezboljavanje je I preeklampsija sa povišenim arteriskim pritiskom jer epiduralna anestezija poboljšava uteroplacentarni protok koji je kompromitiran u trudnica sa preeklamsijom. Obezboliti bi trebalo I porodilje sa retinopatijom, nefropatijom kao I jetrinom insuficijencijom. Prematurnost je indikacija za epiduralnu analgeziju jer epiduralna poboljšava uteroplacentarni protok, smanjuje mogućnost ižlozenosti ploda lekovima a perinealna analgezija omogućuje bolju kontrolu drugog porodjajnog doba. Intrauterine smrt deteta  indikacija je za epiduralnu analgeziju uz kontrolu koagulacionog statusa.

Tehnika izvodjenja

Za izvođenje anestezije pacijentkinja se najčešće postavlja u sedeći položaj, iako u nekim situacijama (npr. ekstremno gojazne žene) ovaj položaj može biti neprijatan. Pristup epiduralnom prostoru je najčešće medijalni. Paramedijalni pristup koji se ređe koristi može imati prednosti. Smatra se da smanjuje rizik od punkcije dure zbog veće udaljenosti do ligamentuma flavuma i da povećava verovatnoću kranijalnog plasiranja katetera. Za identifikaciju epiduralnog prostora koristi se najčešće tehnika gubitka otpora sa fiziološkim rastvorom (Loss of resistance to saline- LORS). Diskutabilno je da li se ovom tehnikom pouzdanije identifikuje epiduralni prostor i da li ona smanjuje rizik od zadesne punkcije dure, obzirom da fiziološki rastvor “gura” duru dalje od vrha igle. Nasuprot tome, može se sa sigurnošću reći da se na ovaj način smanjuje rizik od venske vazdušne embolije i pneumocefalusa. Poslednjih nekoliko godina raste interes anesteziologa za identifikaciju epiduralnog prostora pomoću ultrazvuka. Ova tehnika je korisna kod ekstremno gojaznih pacijentkinja. Ukoliko se pre insercije katetera ubrizga 5 ml fiziološkog rastvora epiduralno, može se smanjiti rizik od povrede epiduralnih vena. Međutim, prisustvo tečnosti epiduralno može dati lažnu sliku o punkciji dure mater. Kateter ne bi trebalo ubacivati dublje od 4-5 cm od vrha igle zbog rizika od stvaranja čvora. Takođe, ne bi ga trebalo vraćati nazad kroz iglu zbog rizika od kidanja.

Potrebno je obezbediti sve uslove  hiruških pravila antisepse I sterilnost. Obavezna je   anesteziloška aparatura I monitoring za praćenje vitalnih parametara. Plasira se i.v. kanaila, izmere vitalni parametri zatim se priprema  koža za mesto punkcije. epiduralni prosto naj širi 4 Igla kojom se izvodi postupak tupog je vrha s otvorom bočno I mandrenom (Tuohyjeva igla), veličine 16-18 G. Mesto uboda predhodno anestezirano je tankom iglicom I lokalnim anestetikom..

Po uspostavljanju obostranog bloka, epiduralna analgezija se dalje odrzava kombinacijom niskih koncentracija anestetika i opoida, datih epiduralno najčešće putem standarde infuzione pumpe. Niske koncentracija 0.125% bupivakaina omogućava se veoma mali motorni blok a kvalitet analgezije se povećava dodavanjem ½ mcg/ml fentanila. Infuziona tehnika se odlikuje jednostavnošću velikom sigurnošću uštedom u radu akušerskog personala I prihvaćena je sa zadovoljstvom od strane porodilja. Brzina infuzije se podesava prema kvalitetu analgezije, prema srednjoj vrednosti arteriskog ptitiska uz Efedrin 5mg i.v. i ordiniranje tečnosti, prema visini senzornog bloka i stepenu motorne  blokade.

Lekovi za epiduralnu analgeziju

Lekovi za epiduralnu analgeziju većinom se koriste amidni lokalni anestetici. Bupivakain se najduže koristi za porođajnu analgeziju i obezbeđuje odličan senzitivni blok. Pa ipak, zabrinutost zbog moguće kardio-toksičnosti i intenziteta motornog bloka je uticala na uvođenje novih lekova. Levobupivakain je lokalni anestetik koji sadrži čist levi enantiomer bupivakaina. Manje je kardiotoksičan i zbog manje potetnosti obezbeđuje bolju senzorno-motornu separaciju, tako da ima manji efekat na motorni blok. Ropivakain koji nije registrovan kod nas je manje potentan u odnosu na levobupivakain i ima manjrizik za kardio-toksičnost. Hlorprokain je estarski lokalni anestetik sa brzim efektom koji se koristi za dopunu (top-up) epidurala ukoliko je neophodan carski rez. Lidokain se ne koristi za epiduralnu analgeziju u porodiljstvu zbog tahifilaksije. Epiduralni opioidi imaju sinergistički efekat sa lokalnim anesteticima i postali su veoma popularni u akušerstvu. Oni deluju direktno na opioidne receptore u kičmenoj moždini i omogućavaju smanjenje koncentracije lokalnih anestetika. Na taj način smanjuje se rizik od motorne blokade koja potencijalno vodi u rizik od akušerskih komplikacija. Najčešće se koristi fentanil. Primena morfina može dovesti do respiratorne depresije i ne preporučuje se za bezbolni porođaj. Održavanje epiduralne analgezije

Uticaj na tok porodjaja

Ranije slabo kontrolisane retrospektivne studije ukazivale su na produžavanje kako prvog tako I drugog porodjajnog doba kao i na većinu učestalost instrumentalnog vaginalnog porodjaja. Sada iskustva su pokazala da epiduralni blok izveden po uspostavljanju efikasnih kontrakcija uterusa niskim koncentracijama lokalnih anestetika ima minimalan efekat na mišiće pelvisa. Epiduralne infuzije I duže od 15 sati bipivakainom i fentanila u toku porodjaja ne dovode do značajne fetalne akumulacije. Relativno velike epiduralne doze u toku neprimećenog intravazalnog davanja početne doze ili usled kasnijeg migriranja epiduralnog katetera mogu dostići toksične nivoe. Rane manifestacije su zujanje u ušima, vrtoglavica, trajanje usana I mentalni ukus a kasnije manifestacije su konvulzije I disritmije. Pri nastanku konvulzija prioritet se daje sprečavanje akutne hipoksije porodilja, pa u slučaju neuspeha i.v. tiopentona ili dijazepama treba izvesti endotrahealnu intubaciju i veštačku ventilaciju čistim O2. Hipotenzija se kupira tečnostima I efedrinom. Testiranje polozaja katetera malim dozama lokalnog anestetika I adrenalina je kontravezno kako zbog bojazni od štetnog efekta i.v. adrenalina na uteroplacentni krvotok. Post punkciona glavobolja nakon ne zeljene perforscije dure Touhy iglom nastaje 20-60% slučajeva, glavobolje iščezavaju spontanouu slučaju trajanja duze od tri dana potrebno je uraditi magnet mozga u slučaju vidjenja edema mozga potrebno je uraditi tehniku Blood patchili krpljenje perforacije dure zgrušavanja epiduralno date autologne krvi. U tu svrhu epiduralnu punkciju treba izvesti segment niže od nivoa perforacije. U 15% slučajeva potrebno je ponoviti tehniku.

 Zaključak

Cilj  analgezije  pruza mogucnost majci da ucestvuje aktivno u porodjaju, da uticaj na plod  bude minimalan a napredovanje porodjaja zadovoljazajuce. Da bi se došlo do ovakvih efekata pozeljno je da porodilja bude adekvatno informisana i pripremljena o tehnici i načinu izvodjenja obezboljavanja. Neophodno je dobro obaviti preanesteziološki pregled u anesteziološkoj ambulanti pred pred kraj trudnoće uz sve potrebne nalaze kao što su krvna slika, koagulacioni status.  Pacijentkinje bi obavezno trebalo blagovremeno informisati o prednostima i rizicima.

 

  1. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: Twenty-year update. Anesthesiology. 2005;103:645–653.
  2. Doughty A. Walter Stoeckel (1871–1961): A pioneer of regional analgesia in obstetrics. Anaesthesia.1990;45:468–471.
  3. Curelaru I, Sandu L. Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia. 1982;37:663–669.
  4. Evans KR, Carrie LE. Continuous epidural infusion of bupivacaine in labour: A simple method. Anaesthesia.1979;34:310–315.
  5. Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth. 1988;35:249–254.
  6. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:968–972.
  7. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S69–S77.
  8. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia and the progress of labor. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors.Evidence-based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackw

 

 

 

 

Takođe pročitajte

Dan otvorenih vrata kompanije Better Collective Niš

Open Day kompanije Better Collective Niš sinoć je posetilo 150 ljudi. Zainteresovani su, za tri …

Ostavite odgovor

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Neophodna polja su označena *

Ovo veb mesto koristi Akismet kako bi smanjilo nepoželjne. Saznajte kako se vaši komentari obrađuju.